Aanmeldformulier – Als je je baby verliest

    Voornaam (verplicht)

    Achternaam (verplicht)

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer (verplicht)

    Deelname aan (verplicht)

    Aantal personen van deelname (verplicht)

    Naam van je baby:

    Hoe lang is het geleden dat je je baby bent verloren?

    Wil je in het kort opschrijven wat er met je baby gebeurd is:

    Heb je een specifieke vraag of onderwerp die je graag besproken wil hebben?

    Hoe ben je bij Als Je Je Baby Verliest terecht gekomen?
    Via facebook, door iemand anders, enzovoorts